Aanmelden
Eerste contact
U overweegt zich aan te melden, maar wilt vooraf telefonisch overleg c.q. nadere informatie.

Neem contact met mij op:

Achternaam MV
Telefoonnummer
Email
ik geef toestemming voor het verwerken en opslaan van de ingevulde gegevens

Lees hier ons privacybeleid

Officiële aanmelding

Uiteraard kan u zich ook rechtstreeks bij onze praktijk aanmelden d.m.v. onderstaand aanmeldingsformulier te downloaden, evt. in Word invullen en uitprinten. Stuur het aanmeldingsformulier ondertekend aan ons retour samen met de verwijsbrief van uw huisarts (zie: [Verwijzing]). Het eerste contact met onze praktijk (zowel telefonisch, als via e-mail of het aanmeldingsformulier) geldt als aanmeldingsdatum en bepaalt tegelijkertijd uw plaats op de wachtlijst. Voor een indicatie van de huidige wachttijd verwijzen wij u naar de actuele informatie op de website (zie: [Actueel]. We doen er alles aan om u niet langer dan nodig te laten wachten.

word icon Aanmeldingsformulier

BSN en Identificatieplicht

Wij zijn wettelijk verplicht om aan de hand van uw BSN (Sofi)-nr én een identificatiebewijs uw identiteit te controleren; wij verzoeken u daarom om een kopie van uw paspoort, rijbewijs of identiteitsbewijs bij het aanmeldingsformulier te voegen.

Aanmeldingsvragenlijst

Nadat de officiële aanmelding heeft plaatsgevonden kunt u hier de vragenlijst downloaden.

Het heeft onze voorkeur dat u de ‘digitale versie’ gebruikt en uw antwoorden in het Word document typt. U kunt de ingevulde vragenlijst terugmailen naar secretariaat@lamarelle.nl en naar geert@lamarelle.nl

word icon Vragenlijst digitaal